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(※印の項目は必ず入力してください。  ご記入頂いた個人情報は買取完了後、廃棄致します。)
ピアノ買取り/引取り申し込み
私は貴社の買取手順を確認し、提示された条件にて
ピアノの買取り
ピアノの引取り を申し込みます。
見積り依頼日 (半角数字 例:2005/01/01)
見積り依頼番号 (弊社からメールでお知らせした見積り依頼番号をご記入ください。)
買取り/引取り依頼者について(本人の場合)
氏名
フリガナ
生年月 (生年月 例:196501) 未成年の方からの買取りはお受けできません。
郵便番号 (半角数字 例:111-1111)
住所
自宅電話番号 (半角数字 例:03-1111-1111)
その他連絡先 (勤務先もしくは携帯電話)
ピアノの引取地が異なる場合は、下欄にご記入ください。
氏名
フリガナ
郵便番号 (半角数字 例:111-1111)
住所
電話番号 (半角数字 例:03-1111-1111)
E-Mail (半角英数 例:abc123@abc.com)

確認のためにもう一度メールアドレスを入力してください。
買取り/引取り希望ピアノについて
メーカー名  その他の場合はメーカー名を入力
(「その他」を選択された方はメーカー名を必ず入力してください。 わからない場合は不明とご入力ください。)
機種
製造番号
オプション 消音装置   自動演奏
設置階
エレベーター
特殊作業
買取り額 (弊社からお知らせしたピアノ買取り額をご記入下さい。)
引取費用
(お客様の負担金がある場合にご記入下さい。)
買取り/引取り希望日 (例:2005/01/01)
(希望日がない場合は、「指定なし」とご記入下さい。)
買取り/引取り希望時間 午前  午後  指定なし
買取代金の
ご精算方法
当日払い(引取時) 銀行振込 ゆうちょ銀行  ※振込の場合は簡単な審査がございます。
振込先について※ (振込手数料はお客様負担となります)
銀行口座 銀 行 名 : (○○銀行、○○信用金庫等正確にご記入ください。)
        支店
口座番号 :
口座名義 : (全角カタカナ)
ゆうちょ銀行 口座番号 : 記号   番号
口座名義 : (全角カタカナ)
その他、買取り/引取りの際の注意事項等ございましたらご記入ください。

買取の最終決定は、内容確認後メールまたはお電話にてお知らせします。

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